forex trading logo

Agroturystyka

Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 10 gości 
Karta kwalifikacyjna PDF Drukuj Email

KARTA KWALIFIKACYJNA

Obóz jeździecki - wakacje 2017

Stajnia Wylągi

M. i A. Duniowie

Wylągi 43

24-120 Kazimierz Dolny


Termin obozu od ...................... do ......................

1. Nazwisko i imię: ...........................


2. Data urodzenia: ..........................., PESEL: ...........................


3. Adres zamieszkania dziecka i rodziców:...................................................................


...........................................................................................................................


4. Telefon rodziców : ...........................


5. Uczulenia: ...........................


6. Inne uwagi (leki): ...........................


W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne i operacje.

Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za pobyt dziecka na obozie.


STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA OBOZIE JEŹDZIECKIM.


..........................................................................
(podpisy rodziców)

 


Stworzone dzięki Joomla!. Designed by: joomla templates vps hosting Valid XHTML i CSS.